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  • 索引號: 152521126/2023-00075
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劍川縣城鄉居民基本醫療保險基金總額打包付費管理辦法(試行)的政策解讀

  • 劍川縣人民政府
  • 發布時間:2023年02月22日
  • 來源: 劍川縣人民政府辦公室
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一、文件起草背景

醫保支付是基本醫保管理和深化醫改的重要環節,是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要杠桿。為更好地保障參保人員權益、規范醫療服務行為、控制醫療費用不合理增長,充分發揮醫保在醫改中的基礎性作用,2017年國務院辦公廳出臺了《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發〔201755號),云南省人民政府辦公廳出臺了《關于推進基本醫療保險支付方式改革的實施意見》(云政辦發〔201798號),全面推行多元復合式醫保支付方式改革。2019年云南省醫療保障局、云南省財政廳、云南省衛生健康委員會、云南省人力資源和社會保障廳印發了《關于開展縣域內城鄉居民醫療保障資金按人頭打包付費試點工作指導意見的通知》(云醫?!?/span>201935號),為貫徹落實中央和省州關于城鄉居民醫療保障資金按人頭打包付費相關安排部署,助推縣域緊密型醫共體建設,提升醫保資金使用效率,制定《劍川縣城鄉居民基本醫療保險基金總額打包付費管理辦法(試行)》。

二、文件主要內容

劍川縣城鄉居民基本醫療保險基金總額打包付費管理辦法(試行)主要有四個方面的內容:

(一)工作目標。積極推進分級診療制度建設,進一步規范醫療機構診療行為,減輕參?;颊哚t療費用負擔,逐步實現縣域內住院就診率達到90%以上的醫改目標,最終實現群眾得實惠、政府得民心、醫療機構得發展的“三贏”局面。

(二)基本原則。劍川縣城鄉居民基本醫療保險基金打包付費工作需遵循收支平衡原則、保障基本原則、激勵驅動原則、三醫聯動原則、基金安全原則、公平、公正、公開原則。

三)基金管理措施。

1.基金預算及打包付費方式。城鄉居民醫療保險基金根據當年總收入按5%計提風險調劑金,并支付當年的大病保險費用,剩余資金全部打包到醫共體牽頭單位,打包資金包括:醫保政策保障范圍內的縣內外普通門診、慢特病門診、住院、生育分娩及家庭醫生簽約服務費等費用。

2.基金預算執行管理。按照“年初包干,按季預撥,年終結算”的辦法,縣醫保經辦機構將年度打包資金額度的80%分季度于首月撥付至醫共體牽頭單位,牽頭單位收到撥付資金后應于5個工作日內將基金撥付至成員單位。剩余20%的資金相關部門對醫共體實施年度考核,年終進行結算支付。

3.基金運行分析管理。縣醫保經辦機構、醫共體牽頭單位要加強對基金運行情況的分析,及時了解、掌握縣域內各醫療機構醫療費用增長以及醫療保險基金使用情況,加強對病人流向、病種流向、基金流向等重點方面進行分析,綜合運用分析結果,不斷提升整體醫療服務能力,進一步提高醫?;鸬谋U纤?。

4.基金結余管理。醫共體內醫?;鸢础翱傤~包干、結余留用、超支自負”的原則進行結算。結余資金比例原則上控制在包干資金的10%以內,結余超過10%的按10%撥付,結余不足10%的按實際結余撥付。

5.考核與基金兌付。由縣醫保局、縣財政局、縣人社局、縣衛健局等部門對醫共體打包資金使用情況進行年度考核,按照考核結果兌付剩余20%的考核資金。

6.監督管理。各牽頭部門要按照職能職責定期對醫共體診療行為、醫?;鹗褂眠\行情況開展監督檢查,保障基金安全。

(四)保障措施。

1.加強組織領導。成立了領導小組,細化各成員單位職責范圍和工作要求。

2.健全管理機制。領導小組成員單位要按照職能職能,加強對打包資金使用的監督管理。   

3.體現協同推進。醫共體內部要建立平等對話協商談判機制,明確責任與分工。

4.強化基層能力。醫共體牽頭單位要通過績效管理和技術指導,合理統籌打包資金,提升基層醫療服務能力。

5.做實分級診療。醫共體要提升服務能力,減少病人外轉,引導合理分級診療。

6.強化宣傳引導。各部門要強化正面宣傳和解讀,為實施醫?;鸫虬顿M營造良好的社會氛圍。

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